GZG · Covid-19 · Anmeldung zur Aufnahme in die Impfliste

Gesundheitszentrum Gelstertal

Partnerschaftsgesellschaft

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Anmeldung zu Aufnahme auf die COVID-Impfliste in unserem Zentrum

Biontech/Moderna

Bitte bringen Sie Ihre Unterlagen (Impfpass, Einwilligung und Anamnese) zum Impftermin mit

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Ihre Email-Adresse*

Telefonnummer*

Für SchwangereStillende: Ich bin schwanger und mindestens im 2. Trimenon
ich stille noch

Kinderanmeldung (ab dem 5. Lebensjahr):

Vor und Nachname Kind

Geburtstag Kind

Impf - Angaben

Impfliste* bitte nehmen Sie mich in die Impfliste auf

Grundimpfung* ich habe die 1. udn 2. Impfung erhalten
ich möchte die 1. und / oder 2. Impfung haben (geimpft wird mit dem herkömmlichen Impfstoff von Biontech)

Ich möchte meine Auffrischungs-Impfung haben mit:* herkömmlicher mRNA Impfstoff (Biontech)
ab dem 12. Lebensjahr: bivalenter BA.1 mRNA Impfstoff (Biontech)
ab dem 12. Lebensjahr: bivalente BA.4/BA.5 mRNA Impfstoff (Biontech)

Meine letzten beiden Impfungen haben stattgefunden (Angabe von Datum und Impfstoff):*

Nach Absender dieser Email melden wir uns mit einem Termin zur Impfung bei Ihnen

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